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2021年，疾控机构预算增长40.46%，部分用于增加疾控机构工作经费 图/新华
文 | 凌馨 辛颖
编辑 | 王小2022年11月，免费的核酸检测点开始从石家庄、贵阳、宜宾等地减少。普通人的日常生活开支中，可能要增加一笔钱，因为一些宾馆、酒店等公共场所，仍要求进入者提供72小时内的核酸阴性证明。更多城市的居民需要为此做好准备。11月11日，国务院联防联控机制综合组要求，“一般不按行政区域开展全员核酸检测”。这也意味着，政府正进一步削减防疫支出，回归常态。2020年、2021年两年疫情，全国共花出14.7万亿元卫生费用，这几乎是2016年-2018年三年的总额。从公开数据看，2021年，政府卫生支出占财政支出的比重开始回落。
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财政对“基本公共卫生服务经费”的常态化补贴仍在稳定增加，然而，政府防控传染病的思路已经从新冠肺炎疫情暴发之初的“救火”，着眼于公共卫生体系建设。因此，政府已调整了卫生支出的流向，这将给中国防疫体系带来更深远的影响。
一人一国，都在为抗疫买单
核酸检测费用在各地略有差异。石家庄常态化的多人混管核酸检测，每个人需支付3.4元，宜宾为3.5元，贵阳为2.6元。这个价格已低到让企业喊“疼”，可如果考虑到中国已有的核酸检测人次——115亿，这还是半年前2022年4月16日公开的一个数据，这笔不菲的支出，各地财政是主要承担者，确实很累。国家卫健委疫情应对处置工作领导小组专家组组长梁万年在10月13日国务院联防联控发布会上说，中国已经具备了强大的核酸检测能力，它表现在我们现在每天可以有1亿多管的单管检测能力，也就是说如果是1∶10混检，一天可以检测十几亿人。据浙商证券估算，常态化核酸检测带来8300万人/日的需求增量，按当前低价2.6元推算，全国每天要为核酸检测花去超2.15亿元，2022年6月至12月的核酸检测总价将超460亿元。地方政府不得不一再考虑精细化控制成本。一方面调价，通过联盟集采、竞价挂网、区域价格联动等措施，持续将核酸检测产品价格导入更低区间。如郑州等地公开表示，将通过统一试剂采购方式等途径，最大限度降低检测物料成本；另一方面，最大地利用基层组织、志愿者来分担成本。尽管如此，两次热议，让地方财政力有不逮的情势浮出水面。5月底，有地方提出用医保来支付部分核酸检测费用。对此，手握国民医疗卫生“钱袋子”的医保部门没有痛快应承。6月2日，国家医保局有关负责人公开回应，根据现行政策，参保患者在看病就医时发生的核酸检测费用，可按规定由医保基金支付。但将大规模人群核酸检测纳入医保支付，不符合现行相关政策规定。“常态化核酸检测费用由各地政府承担。”5月28日，四川阆中市发布的一份公告，提及5月30日至31日的核酸检测安排称，“居民到指定核酸采样点自觉自费检测”，公众反应强烈。第二天，该市再发一份补充公告，将原本公告修改为“按照愿检尽检原则自愿检测”。中国卫生支出主要是三方，政府、社会和个人。从上述争议中可见，三方支付防疫费用的不易。用于防疫的公共卫生经费，主要由政府掌握。2021年全国卫生总费用是2011年的3倍多。2020年前，流向公共卫生机构的经费支出在全国卫生总费用中的占比，已连降四年。
突袭的新冠肺炎疫情，把这个倾向扭转了。2020年，财政部全国一般公共预算支出决算表中，卫生健康项决算数超过预算1325亿元。这是财政在别的地方“省”出来的，因为仅公共卫生就超出预算约1465亿元。其中，政府年卫生支出增至2.19万亿元，比2019年增长21.78%，达到近十年的增速高峰。这一年，中国卫生总费用为7.2万亿元，达到1978年以来的最高值，占2020年国内生产总值（GDP）7.12%。到了2021年，中国卫生健康统计年鉴显示，政府卫生支出一项近2.07万亿元，占财政支出比为8.4%，略低于2020年。社会支出占比增至44.9%，取代个人成为支付主力的趋势更显著。基本医保基金是社会卫生支出的主要部分，虽然拒绝了负担常态化核酸检测的费用，但接手了另一大块花费——新冠病毒疫苗接种。这笔钱，最终由医保基金和财政共同分担。2022年4月，国家医保局透露，全国已经接种32亿剂次新冠疫苗，费用1200余亿元。个人卫生支出也因防疫上涨。几乎每个家庭在疫情三年都增添了口罩、消毒液等支出。北京的王西在购物节多了一样新爱好——囤口罩。一盒300支医用外科口罩到手90元，整盒摆在家门口的柜子上，随取随用。新冠疫情以来，一个人一年新增100多元防疫的花销，放在全国就是数以亿计的增量。智研咨询数据显示，2021年中国口罩行业产值为130.27亿元，同比增长12.8%，其中医用口罩产值为71.33亿元。口罩，只是王西生活开支因疫情改变的一小部分，其实，就是核酸检测项目，一些地方也采取了“应检尽检”政府承担，“愿检尽检”个人承担，就医检测纳入医保的模式，地方财政、医保和个人都在为此买单。
不过，因政府抗疫支出太庞大，让个人卫生支出成为在这场疫情中受影响最小的：在2021年的卫生总费用中，占比为近30年来的最低水平。
财政不再为防疫“救火”
来自全国财政系统的工作人员可能都记得2020年6月30日晚上，超过1.58万工作人员同时在线加班，就是为了将1万亿元抗疫特别国债资金尽早下发至基层。“这笔资金仅用了20余天就到了市县，往年耗时一般超过100天。”财政部国库司执行监控处袁庆海在接受新华社采访时说。这样的记忆，未来几年很难再有。国家卫健委部门预算显示，2021年，重大公共卫生服务、突发公共卫生事件应急处理等预算回落，“主要是疫情防控等一次性支出不再继续安排。”政府的新思路可能是，不再为抗疫“救火”，而是着眼公共卫生体系建设。自新冠肺炎疫情来袭，财政紧急“救火”费用，仅2020年突发公共卫生事件应急处理支出就高达1148.14亿元，为2019年的16193.8%。2021年降到871.64亿元。随着防疫政策的调整，财政正由紧急“救火”状态逐步撤出。“这是不可避免的。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉《财经》记者，每一次重大公共卫生事件，各国财政都会加大力度投入卫生健康领域，巩固各类医疗卫生机构的实力。随着疫情逐渐稳定，公共收入下降的同时，一些临时性的政府卫生支出必然逐步收缩。为防止这种收缩影响低收入群体所能获得的卫生保健服务，2021年10月，世界卫生组织（WHO）发文，建议各国政府将应对大流行的投入制度化。毕竟，各国的公共收入都在下降，为应对大流行增加卫生和社会支出，导致财政赤字增加和债务负担加重，这可能会限制各国在卫生方面的支出。在中国，国家卫健委正大力压减一般性支出，但对“基本公共卫生服务经费”的常态化补贴仍在稳定增加。政府对传染病防控的决心比疫情之前更坚定了。不仅重新组建了国家疾控局，而且2021年，疾控机构预算增长40.46%，部分用于增加疾控机构工作经费。同年，国家发改委安排中央投资88.44亿元，重点支持省、市、县三级疾控中心建设。2022年，疾控机构预算继续上涨36.12%，主要是基本建设项目支出和专业公共卫生人才培养支出增加。“新增投入可能主要用来新冠病毒核酸检测能力提升等，还是围绕疫情防控来做。”一位疾控系统人士介绍。这几个支出方向与WHO建议的方向一致，即建设中长期突发事件风险管理，加强公共卫生专业人员的能力，在突发事件中能起到管理作用，以持续提供基本公共卫生服务。
此举对中国防控传染病的能力将影响深远。要知道疫情之前，这笔钱是缩减的。国家卫健委卫生发展研究中心李岩等人的文章《2020年中国卫生总费用核算结果与分析》显示，2015年-2019年，疾控机构费用占卫生总费用比重，从1.61%下降到1.46%。
政府支出，调转方向
新冠肺炎疫情暴发的第二年，政府卫生支出就开始由应急回归常态。经过疫情第一年的激战后，2021年政府卫生支出在卫生总费用中的占比，就降到2009年以来的最低值。但在近30年中，也处于相对高位。为降低国民看病负担，推动医疗体制性改革，政府卫生支出自2009年新医改以来，一直在逐步加大。比如取消公立医院药品加成后，为弥补医院收入损失，多地财政出钱，补贴医院损失的5%-20%。近十年，在中国政府医疗卫生支出中，中央和地方的医疗卫生支出整体呈“三七开”。国家卫健委卫生发展研究中心陈春梅等人在一篇文章中介绍，如2019年中央财政占比32.20%、地方财政占比67.80%，实现了“地方财政承担主要的医疗卫生投入责任”的政策。政府卫生支出在2017年是一个分水岭。之前的五年，每年都有超1000亿元增长，占全国卫生总费用的比重始终维持在30%左右。2017年之后，占比开始回落。在补贴思路上，也有所转变。根据陈春梅等人的研究，直到2020年新冠肺炎疫情暴发前，财政医疗卫生支出在兼顾供需的同时，不断向需方也就是医保倾斜，占比从2012年的45.95%上升到51.00%。此消彼长，给医疗卫生机构的拨款，一度不再是政府支出中的“大头”。而正是新冠大流行，扭转了这一趋势。2020年，对医疗卫生机构的投入在财政卫生支出中的比重，提升至54.56%。作为抗击疫情的主力军，公立医院被赋予要不断提高服务能力和运行效率的使命。中国卫生健康统计年鉴2021数据显示，2020年平均每所公立医院获得财政拨款4503.8万元，其中，2548家三级公立医院最受重视。平均算下来，每家获得财政拨款1.2亿元。这笔资金流向明确，用于医院改扩建、购买设备等，提升医院“硬实力”。“疫情后，公立医疗机构的项目需要财政拨款，审批容易，拨款快。”一位省级地方官员介绍。在某中部省份，一家“大三甲”的新院区项目，预算增加了近1倍。该院一位副院长对《财经》记者透露，“在发改委的范围内，会给你一个亿、两个亿或者几千万元，具体的金额就是看你医院的本事了。”但同时，日常性的财政拨款缩减。到2022年初，国家卫健委部门一般公共预算中，公立医院预算连续三年下调。一位公立医院相关负责人承认，以抗疫需求为名争取项目建设资金，是一种共同选择。若非如此，很难再从财政拿到更多钱。与疫情暴发之初的拨款多用于改善医院的发热门诊等防疫措施不同，疫情防控常态化后，政府资金指向了医疗水平提升。7月22日，国家发改委相关负责人介绍，2021年-2025年“十四五”期间，国家将重点支持发展国家医学中心、国家区域医疗中心、省级区域医疗中心的建设，并推动国家和省域优质医疗资源扩容下沉，进一步缩小区域间差距，更好地满足群众就近享有高水平医疗服务的需求。每个国家医学中心，中央投资原则上支持不超过10亿元。全国建设50个国家区域医疗中心，中央对每个项目支持原则不超过5亿元。此外，全国统筹聚焦重点病种和专科，计划建设约120个省级区域医疗中心。地方财政也跟进投入。如辽宁省财政筹集财政补贴5.5亿元，支持参与争创国家区域医疗中心建设的中国医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第一医院等九家省属医院建设发展，并且安排新增地方政府债券12.2亿元，支持项目建设。政府贴息贷款也将成为新的资金来源。9月7日召开的国务院常务会议指出，引导银行加大对卫生和健身、养老托育等行业信贷支持。对设备购置和更新改造新增贷款，中央财政贴息2.5个百分点，期限两年。相应地，财政直接拨向公立医院的钱有所回落。2021年，平均每家公立医院获得财政拨款3782.1万元，比2020年的财政拨款减少六分之一。“明年的设备购置预算，财政支持力度不算太大，需要自筹一部分，所以我们也报得不多。”一家公立医院院长对《财经》记者表示，在此之外想买更多设备，就要考虑申请贴息贷款了。相比于3.5万家医院，守在居民家门口的97万个基层卫生医疗机构是财政支持的另一端流向，包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院等，2020年共获得财政拨款约2487亿元，比2019年增加337亿元。因为疫情改变了人们的出行轨迹，在家门口看病的人变多了。由此，卫生费用流向也有所改变。《2020年中国卫生总费用核算结果与分析》显示，与2019年相比，2020年医院费用中，城市医院、县医院费用占比分别下降2.94个百分点、0.74个百分点，社区卫生服务中心、卫生院费用占比分别上升0.20个百分点、0.05个百分点。
疫情催生的这些转变最终走向如何，还需要持续观察。
看病的钱从哪里来
即使在疫情之下，“看病”还是个人卫生支出的大头。小到买感冒药，大到癌症治疗，每一个人都切身体会着看病花销的增长。2012年-2021年，中国人均卫生费用从2076.67元，上涨至5348元。一位北京居民算过，家中老人感染流感后住进重症监护室（ICU），每天的花费8000元-2万元，即使卖了东北老家和北京的房子，也只够老人在ICU里待50天。要消除“一场大病拖垮一个家庭”的家庭灾难性卫生支出，国际经验是，个人卫生支出在卫生总费用中的占比低于20%。逐步降低个人卫生支出占比，是医改的一项明确目标。过去十年间，个人卫生支出占卫生总费用比重从34.34%，缓慢降至27.60%。普通人很难感受到这种比例的收窄。因为，过去五年，中国人均个人卫生支出年均增速为10.27%，高于居民人均可支配现金收入增速7.93%。“增加的床位、提升的设备，逐步应用，就会转化为对支付方的压力，政府、社会、个人都需分担。”上海财经大学卫生政策与管理研究中心前主任俞卫对《财经》记者说。“财政支出比重再提升的空间很小。”俞卫分析，在现有经济压力下，尤其考验医保基金如何管好、花好。基本医保基金承担着社会卫生支出增长重担。2021年，全国基本医保基金总支出2.4万亿元，相比于全国医疗卫生机构的医疗收入4.18万亿元，承担了全国看病费用的57.4%。基本医保已经成为了国人看病最主要的买单方，甚至在未来的一段周期内，其分量还将继续提高。要在这座持续向上堆叠的卫生经费高塔中，进一步降低个人的负担，朱铭来认为，“需要个人和政府在资金分配上，更多地向社会卫生支出倾斜，通过保险的模式分散风险。”也就是说，降低“因病致贫”的可能性，是需要扩大医保这个最大支付方的调配能力，让更多钱精准到达有需要的患者。最直观的做法是扩大医保“蓄水池”。财政支出已经在逐渐向医保倾斜。2022年，财政对中国居民医保参保补助标准人均新增30元，达到每人每年不低于610元。疫情之前的五年，财政医疗卫生支出中，对医保的投入从47.99%上升到51.00%。个人要缴纳的医保也提高了30元，达到每人每年350元。人均筹资标准达到960元。个人缴纳保费年限亦有延长，如2023年1月1日，广东全省职工医保累计缴费年限将统一为男职工30年、女职工25年。然而，医保基金的筹资增速还是在下降。2020年，受阶段性减半征收职工医保单位缴费影响，医保社会筹资增长放缓至4.91%。原因是，全国基本医保参保率已经稳定在95%及以上，增长空间有限。俞卫分析，“3.5亿城镇职工医保大部分由企业缴纳，城乡居民医保的筹资大部分依赖财政补贴。当前的经济形势，这两个方向的筹资压力都很大。”朱铭来认为，要依靠基本医保兜住国人看病的花销，还需要长时间的、更深层次的医保制度改革。自2022年10月1日起施行的职工医保门诊共济机制，就是一种结构性改革。它减少了原本要分散给个人账户的医保资金，集中统筹，用于门诊看病患者的医保报销。这一举措实施后，原本门诊报销比例低于50%的地区，普遍降低了个人自付费用。还有一个好的现象是，社会卫生支出中的另一个支撑力量，商业保险更为受到重视。2015年-2020年商业健康保险的赔款和给付支出占卫生总费用比重从1.86%增至4.05%。“既要给医保的水池蓄水，也要堵住漏洞。”朱铭来说，在医保改革的同时，还要严管过度医疗，避免重蹈高福利国家医保破产的困局，给商业保险足够的发展空间，缓解基本医保的压力。
（文中王西为化名）作者为《财经》记者
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